赵平武医生的科普号

[背景] 2型糖尿病是一种以胰岛素作用不足和(或)胰岛素分泌减少为主要表现的复杂代谢性疾病。目前，限制饮食、锻炼和药物治疗的方案不能达到满意的疗效和长期治愈。Pories 等[1]在肥胖症的外科治疗中“意外”发现，经Roux-en-Y胃旁路术(gastric bypass，GBP) 治疗后，298例糖尿病患者中91%的高血糖得到了逆转，353例高血压患者中86%的血压恢复到了正常水平。这一成果引起了学术界的高度重视，相关研究深入展开。目前，减肥手术治疗2型糖尿病已成为热点问题，受到内外科医师共同关注。11月在加拿大蒙特利尔刚结束的2009年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）会议也对此问题作了专题讨论。现将本次学术会有关手术治疗2型糖尿病的内容及相关文献作一介绍。1. 减肥手术治疗2型糖尿病的临床实践 1982 年，Pories 等在手术治疗病态肥胖症时偶然发现合并有2 型糖尿病的患者接受减肥手术后，体重显著减轻的同时血糖也快速恢复了正常，且不再需要采取任何降糖措施维持[1]。从而开创了一条外科手术治疗2 型糖尿病的新途径。 2004年Buchwald 等[2]收集1990～2003年发表的136篇英文文献研究，并进行Meta 分析，纳入22094例患者，结果显示，肥胖患者行Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）、胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）和可调节胃束带术（GB）合并的糖尿病治疗总有效率达80%以上，长期完全缓解率达76.8%，显著改善达86.0%，大多数患者脱离糖尿病药物，血糖和糖化血红蛋白水平恢复正常。其中，胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）后糖尿病的缓解率高达98%，其次是Roux-en-Y胃旁路术达84%。同时发现合并的血脂异常、高血压、冠心病、睡眠呼吸暂停综合症等多种代谢异常性疾病也得到了缓解和治愈。实施胆胰转流术/十二指肠转位术（BPD/DS）后，血脂异常完全恢复，高血压的缓解率为81%，睡眠呼吸暂停综合症能得到95%的改善。2009年Buchwald[3]纳入更多更新的研究，也得到了相似的结果。Klein S[4]的一项研究显示，胃旁路术后1年伴随患者体重减轻的同时代谢异常得到了很到程度的改善，低密度脂蛋白-甘油三酯（VDL-TG）分泌明显下降（47% +/- 4% ，P <0.01)，主要是来源于内脏脂肪的脂肪酸比例降低，而来源于皮下脂肪的脂肪酸变化不大。非酒精性脂肪肝得以恢复。有研究[5]表明，Roux-en-Y胃旁路术使患者心血管事件风险明显降低，基线水平和10年随访结果分别为6 +/- 5% and 4 +/- 3%，（P<= 0.0001），术后患者心血管事件风险低于同期性别、年龄匹配的普通人群（男性5 +/- 4% VS 11 +/- 6%，P< 0.0001；女性3 +/- 3% VS 6 +/- 4% P< 0.0001)。Framingham危险评分结果显示男性减少39%，女性减少25%。2．手术风险-效益 越来越多的研究证实，减肥手术在治疗2型糖尿病和代谢综合征方面的作用显著，然而外科手术都存在一定的风险，但这种风险只有与糖尿病损伤比较才有意义。因此风险-效益评估是治疗性手术选择的重要问题。众多研究表明，在术后随访中，接受外科治疗的糖尿病患者与同一基线年龄、体重指数水平的非手术糖尿病患者比较，术后死亡率明显减少（30%～90%）。2007 年Adams 等[6]进行的一项18年随访的回顾性研究中，7925例接受RYGB的肥胖患者和相同数量同一基线性别、年龄和体重指数的非手术患者比较，平均7.1年中总死亡率风险可以减少40%(每年分别为3.76%和5.71%，P<0.001)；糖尿病相关并发症死亡率减少92%(每年分别为0.4%和3.4%，P= 0.005)；心血管疾病风险减少56%(每年分别为2.6%和5.9%，P= 0.006)；癌症死亡率减少60%（每年分别为5.5%和13.3%，P= 0.001)。Dimick 等[7]报道了7种常见外科手术的死亡风险，从死亡率为0.3%的髋关节置换术到死亡率为10.7%的开颅手术，而胃肠转流手术死亡率与髋关节置换术相当。3．手术治疗2型糖尿病的作用机理探究3.1 体重下降 手术以不同方式处理消化道，以限制摄入，减少吸收，消耗自身多余的脂肪，达到减重目的。因此手术成为治疗病态性肥胖唯一长期有效的方式。那么，术后2型糖尿病的缓解是否与体重减轻有关呢？然而有研究发现，RYGB后糖尿病患者血糖恢复时间远早于体重明显下降的时间。Rubino[8]报道，患者GBP 术后1个月全部恢复正常血糖水平，而此时体重下降还远未达满意程度。相关文献显示，同是减肥手术，胃束带术后糖尿病缓解率明显低于RYGB和GBP。以上均提示2型糖尿病的恢复与体重下降无直接关系。3.2 肠-胰岛轴机制 Le Roux[9]等研究表明，接受GBP和假手术的患者相比，其饮食结构发生改变，高脂饮食明显减少，以低脂饮食为主，可能与胃肠道激素改变有关。肠-胰岛轴是近年来内分泌和胃肠外科研究的热点。有学者认为，胃肠道分泌的多种激素与糖代谢调节有关，包括括胆囊收缩素(cholecystokinin，CKK) 、抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)、胰高血糖素样肽-1 (glucagons-like peptide-1，GLP-1) 、胃促生长素（Ghrelin）、瘦素（Leptin）、肽YY（PYY）、脂联素(adiponectin ， ADPN)等。 目前主要存在3种假说。 （1）十二指肠-空肠假说：GIP是由十二指肠和近段空肠的K细胞合成释放，糖尿病患者往往存在GIP的过多分泌，与胰岛素抵抗相关。而GBP (或十二指肠空肠旷置)术后，营养物质减少或停止对近端小肠的刺激，K细胞释放GIP 减少，从而解除了胰岛素的抵抗，2 型糖尿病获得长期治愈。 （2）远端回肠假说：GLP-1主要是由远端回肠和结肠的L细胞合成释放，具有促胰岛素分泌作用，并可增加胰岛再生，减少凋亡。PYY也是一种主要由远端回肠L 细胞在餐后释放的后肠激素，作用于下丘脑弓状核抑制神经肽Y的释放，产生饱胀感，抑制胃的排空及胃肠蠕动，从而抑制食欲减轻体质量。行GBP或者胆胰转流术后，未消化或部分消化的食物及早进入远端回肠，刺激L细胞分泌GLP-1和PYY，引起胰岛素分泌增加，并抑制食欲，减少能量摄入，从而降低血糖。有研究显示[10]，RYGB术后患者进食刺激GLP-1和PYY浓度增加，在餐后30分钟达峰值，并明显高于BPD和GB等其他减肥手术。 肠-胰岛轴的调节机制是一个复杂的双相调节机制。胃肠道激素包括肠降血糖素和对抗肠降血糖素的物质，构成了一个肠降血糖素-抗肠降血糖素平衡调控系统。糖尿病则是由于肠降血糖素平衡调控系统出现紊乱，抗肠降血糖素过度分泌，减少了糖类物质对激素分泌刺激的活性，出现胰岛素抵抗和胰岛细胞萎缩及分泌减少，从而导致血糖升高。行胃肠转流术后，由于改变了食物对消化道的刺激途径，使受损的激素调节系统得到重新恢复，达到新的动态平衡，调节血糖稳定。4．2型糖尿病的外科治疗前景 综上所述，手术为2型糖尿病的治疗开辟了一条新途径。但是由于目前大多数研究都是建立在肥胖患者基础上，而缺乏非肥胖2型糖尿病的RCT前瞻性研究，因此外科手术治疗糖尿病的机制还有待于更深一步探索。参考文献：略来源：国际糖尿病网

急性上消化道大出血是以大呕血或排大量柏油样便为主要症状的上消化道急性大出血，如不及时控制，将导致出血性休克，以致死亡。急性上消化道大出血最常见的病因是胃十二指肠溃疡；门静脉高压症；急性胃粘膜损害；肝内局限性感染、肝肿瘤和外伤等所致。当有典型病史，明显症状与体征或者术前已作肯定病灶定位检查时，不难诊断。但有因事前无典型症状和体征，出血又很突然，或因其他罕见原因所引起的上消化道大出血，术前诊断不明确，需要进行剖腹探查。此类探查涉及到诊断、病灶处理、手术方式选择第一系列问题，常易发生一些失误，就临床上常见的一些问题进行讨论。一、手术探查时机的选择手术指征与手术时机要根据病人的年龄、病程、肝肾功能、诊断、出血状态等具体情况作综合分析后才能做出决定。一般而论，在急诊状态时做手术的并发症发生率及死亡率均比择期手术高得多，而且术前诊断不明确的病例，探查时有时也难以明确诊断，术后并未能控制出血。所以做出具体决定前务必认真讨论。据统计，门静脉高压症所致的上消化道出血的病例中，急诊分流手术的死亡率高达30%左右，而择期手术的死亡率一般在5%以内。对溃疡病所致的急性上消化道出血，一般也应先进行内科治疗，急诊做胃大部分切除术有较高的手术死亡率和相当数目的手术后复发出血病例。尽管近代自从采用纤维内窥镜及血管造影术对本病的诊断准确率有所提高，但在手术剖腹探查中即使是具有丰富临床经验的医师也难以明确诊断的病例屡见不鲜，直至尸检尚不能明确出血部位者，仍有5.3～7.0%。因此，选择适当的手术时机，是减少手术失误的关键，根据一般经验，以下情况可以考虑进行手术剖腹探查：1.8小时内快速输血600～800毫升而循环状态仍不稳定者。2.血压稳定后又突然发生出血者。3.循环红细胞量减少到正常值的40%以下者。4.年龄在50岁以上伴有动脉硬化，经24小时治疗后出血仍不止者。二、术中诊断性探查的失误上消化道出血剖腹探查的第一步是寻找病灶和出血部位，明确诊断，这是进行手术治疗的关键。在探查中常由于下述原因而发生判断上的错误。（一）探查遗漏探查要求有次序、细致、耐心，越遇到困难情况越要镇定，以使不遗漏病变。常有些临床医生在探查时不注意有系统、有次序地全面探查，仅凭片面倾向性意见探查常易发生遗漏。1.胃探查易发生的遗漏及处理。胃溃疡好发部位在胃小弯，而容易疏忽的溃疡是在胃后壁、贲门和胃底部。探查时必须从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，必要时应该进入小网膜囊，用手探查胃后壁。这样也可以发现胃癌而引起的大出血。上述检查均为阴性时，则应切开胃前壁探查胃内，可在胃大弯与胃小弯之间，血管较少的部位，纵形切开胃窦前壁，切口不宜过小，可长达10厘米，以便在直视下检查胃内壁的所有部位。胃内探查不仅可以探明胃十二指肠溃疡、胃肿瘤，还有利于对门静脉高压和出血性胃炎的诊断。如果探查时出血来自贲门或幽门，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张破裂出血，可见血液自贲门不断流入胃内，并可见贲门处粘膜下曲张静脉。同时应注意贲门部出血有无呕吐性裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以得到一些线索。除溃疡外，出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡、动脉硬化引起小动脉破裂出血。出血性胃炎有粘膜炎症及多处渗血；应激性溃疡为多发性表浅溃疡，有多处出血；动脉硬化引起小动脉破裂常是正常胃粘膜中有一个小出血点，为动脉性出血。食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门检查十二指肠内有无病变，用手指通过幽门进入十二指肠内，再用一指在外作对合检查。也可用一橡皮导尿管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以检查出血部位。部位明确后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。2.十二指肠的探查遗漏及处理。十二指肠溃疡除常见于十二指肠球部外，其他部位也偶有发生。除溃疡外，十二指肠肿瘤或憩室也可以是上消化道大出血的原因，因此在必要时应探查全部十二指肠。在十二指肠降部外侧切开腹膜，即能深入到降部后部；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样便可以扪清十二指肠一、二、三段。避免发生病灶的遗漏。3.胆道出血的遗漏。来至肝内外胆道的出血在临床上并不少见，以往因对此症的认识不足，诊断常有错误。曾有这样一个病例，上消化道大出血行剖腹探查时，发现有肝硬化、脾肿大、食道静脉曲张，经手术治疗后，消化道出血仍未停止，被迫再次手术探查，结果发现肝脏在肝硬变基础上发生恶变而发生胆道出血。胆道出血的一般诊断并不困难，但在探查时疏忽也极易造成漏诊。（二）出血原因的诊断失误1.多元性疾病所致探查失误。探查中寻找病灶与寻找出血部位有时是不一致的。如有一门静脉高压病人，上消化道大出血行剖腹探查时，发现明显的肝硬化、脾肿大，食道静脉曲张；术中进行了脾切除+门腔分流术，但术后出血仍未控制，再次手术发现为十二指肠球部溃疡出血。据临床统计溃疡病与肝硬化并存率高达29.3%。可能由于肝功能减退或门静脉分流术后，门静脉血流内的某些促分泌物质不能灭活，从而导致胃酸分泌过多而发生溃疡；也可能与门静脉系统慢性静脉瘀血造成缺氧有关。有些报道，食道静脉曲张者有30～40%上消化道大出血是由于溃疡、出血性胃炎等所引起的。2.几种少见原因急性上消化道大出血。一旦探查阴性时，几种少见原因的急性上消化道大出血也应该想到和进行必要的探查。如胰源性溃疡、贲门粘膜撕裂综合征、上段空肠血管瘤、胃肠道动静脉畸形等。曾有一例上消化道大出血病人，剖腹探查时未发现明显病灶，作了盲目性胃大部分切除术。术后仍不能控制出血。再次手术探查发现为空肠上升血管瘤。3.急性胃粘膜损害所致上消化道大出血发病率升高；这类病变的发病率由原来不到5%上升到22～31%。这主要是由于对出血病因的研究进展和广泛开展急诊内窥镜检查等手段的发展，现已知许多因素如药物（水杨酸类、解热镇痛剂、金霉素、溴、碘剂、洋地黄）、胆道感染、肿瘤、创伤以及肝、脑等病变均能破坏胃粘膜屏障，导致急性胃粘膜损害而发生出血。由于病变限于胃粘膜而术前不少的外科医生还不习惯于应用急诊内窥镜检查，术中如不打开胃腔是难以探查到病灶的。目前仍有不少探查遗漏的报告。因此应引起临床医生的高度注意。三、手术方法的失误及处理（一）关于胃、十二指肠溃疡出血目前在临床上处理溃疡性出血方法颇多，下列几种手术方法常不能达到有效止血的目的。1.单纯采用楔形切除出血溃疡的方法。2.单纯用丝线“8”字缝合溃疡基底部出血点的止血方法。3.十二指肠球部溃疡，常由于病变局部有严重的溃疡周围炎或者溃疡较大难以切除而仅作单纯改道或胃大部切除的方法。此种单纯作胃大部切除治疗出血的术式在临床上并不少见。这种行溃疡旷置术后的出血复发率较高，据统计可高达15%。对于年龄大、全身情况差、不能耐受作胃大部分切除的十二指肠球部溃疡患者，可考虑用迷走神经切断术加溃疡基底部出血点缝扎的方法。这种手术对机体侵袭小，据文献报告效果良好。对于溃疡较大或溃疡周围有慢性炎症难以切除而必须旷置的病例，可先用丝线在溃疡基底部作“8”字缝合，并结扎胃十二指肠动脉，然后再作旷置术，大多能达到止血目的。对于那些能切除的出血性溃疡，在作胃大部分切除时应尽可能切除溃疡。吻合口溃疡出血，倘初次胃手术时未作迷走神经切断术，最适当的选择性手术是迷走神经切断术，若患者已行走迷走神经切断术而又发生吻合口溃疡大出血时，再次手术应包括胃空肠吻合部切除和重作胃空肠吻合术。（二）关于急性胃粘膜损害所致上消化道大出血我们曾有这样一次教训：一个上消化道大出血的病人，经保守治疗无效后行急诊剖腹探查术，术中打开胃腔后发现胃粘膜上有两个小的活动出血点。当时考虑到病人一般情况差不适宜作过大手术，仅作了单纯出血点缝扎术，术后第二天病人又发生大出血，被迫再次急诊手术，作了迷走神经切断加胃大部分切除术。术后出血停止，病人逐渐恢复***。这一经验告诉我们，急性胃粘膜出血或者是应激性溃疡出血，病变常是多发性的，手术过程中实际还存在着肉眼看不到的潜在发展中病变。因此，单纯出血点缝扎术常达不到止血的目的。目前仍有不少医生以胃大部分切除术来治疗本病，但从实践中发现治疗效果极差、手术后大多仍再出血。近年有人综合文献单纯胃部分切除144例，有55%引起再出血，有44%死亡，故目前已很少采用以胃大部分切除来治疗急性胃粘膜出血。单纯作迷走神经切断来治疗急性胃粘膜出血也应持十分慎重态度，因为迷走神经切断所致胃血流量及胃分泌减少的作用仅是一过性的，这个看法比较一致。目前常用的手术方法有如下几种：1.全胃切除术。2.接近全胃切除术。3.迷走神经切断加胃大部分切除术。4. 迷走神经切断加幽门成形术。综上所述，对于急性胃粘膜出血的外科手术方法，哪一种最好还存在着急议，均应根据具体情况加以选择，但比较倾向的意见是选择第3种或第4种手术方法。（三）关于食道静脉曲张破裂出血食道静脉曲张破裂出血的手术治疗方法可分两类，一类是通过各种不同的分流手术，来降低门静脉压力。另一类是阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血的目的，至于究竟采用何种止血手术方法，分流术还是断流术？各家的意见很不一致，这要根据病人的具体情况和医生的经验而定。其中有几个问题是需要提及的：1.急诊分流术一般统计死亡率为30%，有的报导高达50%。而择期分流手术的死亡率约为3.5%～9.5%。较多的意见认为，急性大出血时应尽量采用非手术治疗，争取在患者情况有所好转之后再作择期分流手术。如非手术治疗无效而出血不止者，可考虑采用急诊脾切除加贲门周围血管离断术。因为此种手术较分流术简单，对病人打击小，相对死亡率低。2.贲门周围血管离断术成功的关键在于：千万不能遗漏结扎、切断正常高位食管支。胃冠状静脉包括胃支、食管支以及高位食管支。高位食管支在距贲门右侧约3～4cm处，在肝左外叶脏面水平向上、向前行走，于贲门上方4～5cm或更高处进入食管肌层。它的直径约0.5～0.8cm，在脾切除后的病人特别明显。我们的经验是用剪刀剪开膈下食管前浆膜，用一纱布条或导尿管将贲门向下牵拉，再以手指沿食管右后侧作钝性分离即可显露。对已行多次手术者，估计经腹困难，则可直接经左胸，切开膈肌显露高位食管支。曾有两例病人作过4次其他手术，左上腹粘连成板状，渗血严重，无法分离食管下段，术后又再出血。第5次手术改为经胸离断高位食管支，随访至今未再出血。所以，结扎、切断高位食管支是断流术成败的关键。因此，在手术中仅紧靠胃壁及食管下段分离、结扎、切断冠状静脉的分支是不够的。许多离断术后再出血的病例，常常再次手术发现遗漏处理高位食管支。3.盲目缝扎冠状静脉的手术方法：过去曾有不少的教训，在急诊食道静脉曲张破裂出血的病例中，由于种种原因，仅作了脾切除加盲目冠状静脉缝扎术，术后再出血的病例颇多。这是由于盲目缝扎的不彻底性，遗漏的冠状血管，由于侧枝减少反而增加了遗留静脉的压力因而导致更容易破裂出血，此类手术已被人们淘汰。（四）胆道出血的探查失误及处理胆道出血在临床上并不少见，上消化道出血剖腹探查时想到胆道出血是容易诊断的。胆道出血区别于溃疡病和门静脉高压症所致的上消化道出血的主要特点是：呕血前常有上腹部疼痛，呕血后常伴有寒战高热，且可出现黄疸，并有时能触及肿大的胆囊，胆道出血常呈周期性（5～7～10天）发作。胆道出血手术处理成败的关键是对出血病变的定性和定位诊断。有一病例因外伤性肝破裂修补手术后发生胆道大出血。术后13天突然发生上腹绞痛伴黑便，出血量大，再次手术作了肝固有动脉结扎术。术后第5天、腹痛、出血依旧，又作非典型右肝叶切除术。第三次手术后，腹痛、出血症状依旧，每隔7～10天出现一次。第四次手术探查，发现胆囊充满血液，原右肝膈面切缘有一3立方厘米范围的陈旧血肿，即行胆囊切除，肝右动脉结扎及右肝切缘部切除，切面以肠线缝闭。在第四次手术后第10天再次重现原症状，保守治疗无效，故于第四次手术后15天又行第5次手术。此次先切开胆总管探查，发现出血来自右肝管，即检查原肝切缘，发现其右后面有一坏死灶，清除坏死组织及陈旧的凝血后，见一活动性动脉出血，并与右肝管相通，即将其结扎，并结扎右肝管残端。此次手术后病人恢复顺利，痊愈出院。此病例反复多次手术失败的原因是：第一次手术，究其原因是缝合不够深，出血处被遗漏。第二次手术行肝固有动脉结扎术有盲目性，如出血来自门静脉系统，肝静脉系统或混合型出血，作此手术毫无止血作用。第三次非典型肝右叶切除术，切除范围未达主要出血病灶。第四次只是根据推断出血在原切面附近而作右肝切缘部切除仍未止血。此病例成功的关键是在最后一次手术，寻找到出血病灶而进行针对性处理。才获得成功。胆道出血手术最好选择在急性出血期间。至少也应在出血刚停止初期，以便确定出血病灶的部位和性质。对胆囊、肝外胆道和肝脏作详细地全面观察和双手扪诊探查。在切开胆总管后，可在左右肝管置入纱布条或用匙钳等探查凝血块，也可分别插入输尿管导管或加以冲洗，或按压肝脏疑有病变处以观察或诱发出血，均有助于确定出血部位。现代胆道检查方法如术中胆道镜、术中胆管树加压X线造影，或电视屏监视下的B超，选择性肝动脉造影以及CT等对出血定性、定位诊断均有帮助。（五）关于盲目胃大部分切除术由于探查阴性而行盲目胃大部分切除术是不可取的。因为表浅性溃疡（应激性溃疡）或急性胃粘膜损害所致的上消化道大出血病变遍及全胃，切除部分胃体并不能制止出血，如系其他部位未能发现的病变不在切除范围内，更起不到止血的作用，而盲目行胃大部分切除术本身反而增加病人不必要的负担，保证原已病危的情况更为恶化。由于现代检查方法和手段的不断发展进步，相信只要依照顺序，全面、细致、耐心地探查，绝大部分上消化道出血是能够找到病变部位的。四、探查手术注意事项1.术前短期非手术治疗使病情稳定，有利于手术探查。切忌仓促手术，致使病情恶化而被迫中止手术。2.对有心、肾、肺等疾患的老年患者，输液、输血速度要控制，最好通过测定中心静脉压来监视。3.发现病变而未见出血，常系凝血块堵塞出血点所致，此时要在充分准备和控制病灶的情况下轻除拨除凝血块，以观察出血情况，以便明确诊断及决定处理。4.切忌行盲目切除手术，尤其是探查不彻底时进行这类手术，更是有害无益。5.万一全部探查阴性，当时又不再出血，不要立即结束手术关闭腹腔。应快速输血提高血压稍加等待，以观察血压提高后是否再见有出血。6.确定找不到病因时，应迅速结束手术，加强非手术治疗。

随着腔镜技术在颈部外科不断深入开展，腔镜下甲状腺手术已被越来越多的甲状腺疾病患者所接受，其良好的美容效果，尤其受到年轻女性患者的欢迎。截至2009年12月我院成功完成了15例经胸部乳晕入路腔镜甲状腺切除术，现报告如下：1. 临床资料与方法 1.1 一般资料全组15例，男1例，女14例，年龄17~56岁，平均31.7±9岁。根据查体及术前彩超诊断为甲状腺囊肿1例，单纯甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿6例，甲状腺结节最大直径6.5cm，最小1.0cm，平均3.5cm，所有结节检查均边界清楚，表面光滑，可随吞咽上下移动，术前喉镜检查评价声带和甲状腺功能检查均正常。 1.2手术方法 1.2.1麻醉和体位 术前准备与传统开放式甲状腺手术相同，全部病例采用气管插管全身麻醉。病人头高脚低仰卧位两腿分开，肩下垫高使头部后伸。1.2.2皮下操作空间的建立 术者站在患者两腿之间。用肾上腺素盐水在前胸预造空间区做皮下注射，以减少术中出血。在左右乳晕内上缘各切15mm，10mm和5mm切口，用无损伤穿刺棒多次穿刺、分离皮下，建立置管通道及部分空间，然后经皮下疏松结缔组织置入穿刺套管，在直视下用超声刀分离胸部皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜；分离至颈部后沿颈阔肌深面，上至甲状软骨上缘水平，两侧分离至胸锁乳突肌外侧，建立皮下手术操作空间。1.2.3甲状腺包块的切除 用超声刀切开颈白线，纵行切开甲状腺外层被摸，暴露甲状腺及结节，分离结节周围甲状腺包膜及甲状腺前肌群，进一步显露甲状腺腺体，一般对于结节位于甲状腺前面、位置较浅者，可不切断甲状腺前肌群，若结节位于后面、位置较深或结节直径较大（>3cm），则需要横断甲状腺前肌群。暴露甲状腺结节后，可直接用超声刀将结节及周围部分腺体切除，如行甲状腺大部切除术，需钝性分离甲状腺下极和外侧，解剖出甲状腺中静脉，直接用超声刀切断，然后切除甲状腺前侧大部分腺体，保留后侧的部分甲状腺组织；如行甲状腺腺叶切除，需显露游离甲状腺下动脉，用超声刀紧贴甲状腺切断，将甲状腺向上向内侧翻转，紧贴甲状腺被摸用超声刀分离甲状腺背面，分离至甲状腺上级时，从后面显露甲状腺上动脉，直接用超声刀切断。1.2.4取出包块及放置引流管 将切除的标本放在标本袋中从右侧操作孔取出，对于冰冻良性包块也可用抓钳直接取出。冲洗术野，无明显活动性出血后，将一根有侧孔引流管放置于甲状腺创面处，从右侧乳晕切口引出。挤压排空CO2后，关闭切口。1.3 术后处理 胸前壁加压包扎，颈部引流管接负压吸引，术后2~3天拔除。2. 结果15例均手术成功，其中行甲状腺囊肿切除1例，甲状腺腺瘤切除5例，单侧甲状腺部分切除3例，双侧甲状腺部分切除3例，甲状腺次全切3例。手术时间60~150分钟，平均（110.0±31.3）分钟，术中出血（70±20.5）ml，术后并发1例颈部皮肤灼伤，经外用药物治疗后痊愈，1例出现胸部少量皮下积液，3天后完全吸收，未发生喉返神经损伤及声带麻痹患者。3. 讨论1996年Gagner等成功实施了世界上首例腔镜甲状腺大部切除术，1997年Huscher等完成了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，此后随着腔镜外科技术的广泛而深入的发展，腔镜甲状腺手术在颈部外科得到了长足的发展，腔镜甲状腺手术的适应症也得到了拓宽，Miccoli等对67例成功实施腔镜甲状腺手术患者的分析后认为，适合做腔镜甲状腺手术的患者甲状腺单发结节最大直径应小于3cm，并且为良性；而Yeh等报道的腔镜甲状腺手术结节平均直径为5.8cm，同一时期Bellantone等还完成了6例乳头状腺癌的腔镜甲状腺腺叶切除加颈中央组淋巴结清扫术，Yamamoto等还完成了12例甲亢患者的双侧腔镜甲状腺大部切除术，Jeong *等通过对2005年到2007年间，499例开放手术与275例腔镜下微小甲状腺乳头状癌患者的比较后发现术后两组放射性碘指数、血浆Tg含量、术后肿瘤复发方面没有显著性差异，认为腔镜甲状腺手术是安全可行的；Wang**通过对2005到2008年28例女性甲状腺疾病患者，其中25例结节性甲状腺肿，2例Grave‘s 病，1例小细胞滤泡状癌行经乳晕入路腔镜手术，随访1到40个月，均表示满意，认为腔镜经乳晕入路手术是安全可行的，有较好的美容效果。因此，随着腔镜技术的不断发展，以及术者经验的不断积累，适应症在逐步的放宽，然而目前多数学者认为由于腔镜下视野的局限以及安全性的考虑，单发结节的直径宜在5cm以下。尽管目前腔镜甲状腺手术还处在发展的初期阶段，其极佳的美容效果，术后疼痛轻，住院时间更短的优势已非常明显。既往认为腔镜甲状腺手术只是满足了外观上以及心理上的“微创”，而对机体而言实际上是一种“巨创手术”，认为其全身及局部的炎症反应相对于传统手术应该是增加的，但Wang M***等通过20例腔镜甲状腺手术患者与19例传统开放甲状腺手术患者术后IL-6、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等与炎症相关的指标比较后发现，两者无明显差别。由此来看，腔镜甲状腺手术时机体的炎症反应未必会明显增加。腔镜甲状腺手术的术后并发症目前多报道除了传统手术的常见并发症外，还常见由于CO2气体灌注导致的如皮下气肿，纵膈气肿，气体栓塞，高碳酸血症甚至颅内压升高等，Bellantone等人证实当CO2灌注压超过15 mmHg时，易造成广泛严重的颅内压升高、皮下气肿，甚至纵隔气肿，进而影响呼吸、循环功能，导致酸中毒及高碳酸血症。现在一般认为，压力在10mmHg以下是安全的。我们在实践中发现压力控制在6~8mmHg是完全可以完成手术的。另外，腔镜甲状腺手术常见由于分离皮下造成的并发症，术中分离不当容易导致误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，易导致术后脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿等，本组也有一例发生术中颈部皮肤灼伤，导致术后颈部局部皮肤红肿，通过外用药物术后10天左右逐渐结痂恢复。我们认为，避免及减少此类并发症的关键在于熟练掌握甲状腺的解剖结构、传统的甲状腺切除术及腔镜操作技术。目前，腔镜甲状腺手术已经越来越多的被广大患者所接受，其良好的美容效果更是其优于传统手术的巨大优势，然而不可否认其仍然处在发展的初期阶段，对腔镜器械以及对术者熟练程度的要求，存在术中中转开放手术的风险，以及无法通过术者的直接触摸来准确估计切除范围等缺点，尽管如此，腔镜甲状腺手术已经成为越来越多甲状腺疾病患者的首选治疗方法，腔镜甲状腺手术必将随着腔镜技术的不断革新而得到长足的发展。

一、 胃癌有哪些临床表现？胃癌主要分为：早期胃癌和进展期胃癌1、早期胃癌70％以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、类同于胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退、消化不良、黑便等。2、进展期胃癌（即中晚期胃癌）症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。其中贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。补充：胃癌通常还有一些常见并发症，比如1）当并发消化道出血，可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕吐咖啡色物。 2）胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。 3）合并幽门梗阻，可出现呕吐，上腹部见扩张之胃型、闻及震水声。 4）癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，可出现腹肌板样僵硬、腹部压痛等腹膜刺激症。5）形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。二、常见的胃癌诊断手段有哪些？目前最有效和直接的诊断方法是纤维内窥镜检查，其他的检查方法包括：实验室检查、X线、脱落细胞学检查、 B超、CT检查等(一)实验室检查 早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验异常。 (二)X线表现气钡双重造影可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查准确率近80％。(三)纤维内窥镜检查 是诊断胃癌最直接准确有效的诊断方法。 (四)脱落细胞学检查 有的学者主张临床和x线检查可疑胃癌时行此检查。 (五)B超 可了解周围实质性脏器有无转移。 (六)CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。补充：胃癌须与胃溃疡、胃内单纯性息肉、良性肿瘤、肉瘤、胃内慢性炎症相鉴别。有时尚需与胃皱襞肥厚、巨大皱襞症、胃粘膜脱垂症、幽门肌肥厚和严重胃底静脉曲张等相鉴别。鉴别诊断主要依靠X线钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。三、 胃癌有哪些扩散途径1.直接播散 浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。2.淋巴结转移 占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。 3.血行转移 部分患者外周血中可发现癌细胞，可通过门静脉转移至肝脏，并可达肺、骨、肾、脑、脑膜、脾、皮肤等处。四、 手术后应进行怎样的治疗和随访？1.术后禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，拔除胃管后在术后五天少量饮水，每次4～5汤匙，2小时一次。2.若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少。3.患者饮食以自我感觉无不适，饮食内容以低渣、温和、易消化为原则，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食，如进食后出现恶心，腹胀等症状，应暂停进食。4.术后2～3周时，有部分病人可能进甜食(如牛奶加糖等)后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续15～30分钟可自行缓解，被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况，若想要进甜食，应当同时适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。5.患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物、腌制品，适量补充矿物质铁和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后3～6个月后可逐渐根据身体情况恢复到普通饮食。6.胃癌手术后要按医嘱用药，防止发生贫血。7．到医院复查的时间通常术后第一年每三个月一次，第二年每四个月一次，第三年每半年一次。五、如果在术后化疗中出现不良反应应如何防止常见的不良反应 (1) 主要为胃肠道不良反应，食欲不振、口腔炎、吞咽困难、直肠炎、重者血性下泻； (2) 骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少、贫血； (3) 脱发、共济失调； (4) 注射局部可致静脉炎或动脉内膜炎； (5) 偶见肝肾功能损害 进餐时间应避开化疗药物作用的高峰时间。如静脉用化疗药物，最好在空腹时进行，因为通过静脉给予高浓度化疗药物后可能有恶心和呕吐，空腹可减轻恶心、呕吐等症状。如果口服化疗药物，可能对胃有一定的刺激作用，以饭后服用为好，在药物经过2～3小时后吸收入血液，其浓度达到最高时，即使有消化道反应也是空腹状态，症状会轻得多。六、在日常生活中如何进行预防？（1）饮食方面：相关人群在平时的饮食方面应注意，平时应以新鲜的瓜果蔬菜、粗粮为主食，肉类少吃，做到饮食搭配合理，防止体液偏酸，摄入的饮食应该做到“二酸八碱”使体液达到弱碱性。食品中的许多食物对癌细胞都有抑制的作用，如食物中钙离子及含疏基的蒜、葱及绿茶有明确的保护作用，其中大蒜的保护作用颇受重视。改变饮食结构：多食蔬菜、水果。适当增加豆类食物和牛奶。减少食盐摄入量。少食或不食熏腌食品，减少亚硝胺前身物质的摄入。食品保藏以冰箱冷藏为好。提倡食用大蒜、绿茶。 改变不良饮食习惯：避免暴饮暴食，三餐不定；进食不宜过快、过烫、过硬。 （2）不良嗜好：吸烟，饮酒等不良的嗜好要改变（3）心理方面因素：现在社会人们在日常生活中的压力过大，当这种压力过大又得不到释放的时候，便会对身体造成伤害（4）其它注意：A.认真做好粮食的防霉去霉工作，保护食用水的卫生。 B.积极治疗癌前病变，有慢性胃病的患者要及时治疗，定期观察。 C.积极保护环境，减少环境污染。 D.对高发区及高危人群进行胃癌及癌前病变的普查普治。 近来，国外有营养专家通过研究就发现，多吃大蒜、洋葱、菌菇类、椰花菜等食物，可以预防或减少胃癌的发生。

一、解剖学基础 腹膜返折以上的直肠有腹膜覆盖，返折以下的直肠没有腹膜，而由盆筋膜所覆盖。盆筋膜分脏层和壁层，盆筋膜脏层是由腹膜下筋膜向下进入腹膜返折以下，其浅叶包绕盆腔的内脏，如膀胱、子宫、直肠等而形成的，盆筋膜壁层与脏层相对应，是由腹膜下筋膜的深叶进入盆腔后覆盖盆壁的四周而形成的。在S4锥体前方脏层和壁层筋膜汇合形成一致密纤维束带，即直肠骶骨筋膜（或韧带）。被脏层筋膜包绕的直肠周围脂肪即为直肠系膜（mesorectum），其内富含淋巴、血管组织，直肠原发肿瘤首先侵犯，转移至此。两层筋膜之间由无血管的疏松结缔组织(COTON-CANDY,棉花糖样)充填。盆腔内的生殖管道，髂内血管，盆自主神经及盆腔侧壁的肌肉均为壁层筋膜所覆盖。二、理论基础 由heald等于1982年提出来TME以来，经过近二十年的临床实践证明是一种比较好的中下部直肠癌根治性手术操作方式，可以有效的降低局部复发率至3%-7%，以及提高长期生存率。现在正在成为一种标准的直肠癌根治性手术方式被越来越多的临床医生所接受。其理论基础理论是建立在盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面，这一平面为直肠癌完整切除设定了切除范围，并且直肠癌浸润通常局限于此范围内。三、适应症 主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1～3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层，大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者，TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌，直肠本身为腹膜返折所覆盖，可以保留一部分远端直肠系膜，因此完整的直肠系膜切除术并非必要。四、手术方式 手术原则是(1)直视下在骶前间隙中进行锐性分离；(2)保持盆筋膜脏层的完整无破损；(3)肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm。 术中先从左侧游离乙状结肠，解剖出肠系膜下静脉，分别距主动脉和脾静脉1cm处结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴结清扫。随后在直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤以及直肠周围系膜完全游离，直至肛提肌平面，保持脏层筋膜的完整性，在处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离，尽量避免钳夹结扎，这样可以避免损伤盆筋膜而保护自主神经丛。术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤，防止脏层筋膜在分离中发生破损。如果分离的层次正确，除直肠侧血管外，并无其他大血管，不会导致严重的出血。 与传统的手术方式有很大的不同。首先，分离直肠系膜时采用剪刀或电刀，沿直肠系膜周围的脏壁层盆筋膜之间无血管区进行，直至全部游离直肠系膜及直肠，传统手术通常以钝性分离直肠，解剖层面不清，容易撕裂系膜或肿瘤导致直肠系膜的残留及肿瘤的播散。这是TME与传统手术的最大区别.其次，强调的是环绕剥离直肠系膜，包括直肠及肿瘤，肿瘤远端的直肠系膜切除应达5cm，或全部直肠系膜，与传统手术只注重切缘距肿瘤距离不同；另外，对直肠侧韧带的分离中亦采用锐性分离，避免了传统手术中钳夹，剪开，结扎的方式，有利于骨盆神经丛的保护。

[摘要] 目的 分析腹腔镜全系膜切除术（TME）与开腹TME手术治疗直肠癌在并发症发生率方面的差别。方法 分析43例腹腔镜和50例传统开腹治疗直肠癌患者的并发症及其发生率。结果 腹腔镜治疗组较传统开腹组在术后肠功能恢复、早期下床活动、住院时间等方面均占优势。在术中损伤、吻合口瘘、术后性功能保护、排尿功能障碍、局部复发和切口转移上与传统开腹组均无明显差别。结论 腹腔镜TME治疗直肠癌的效果同传统开腹术，术后患者自觉症状较开腹手术良好。[关键词] 直肠癌；全直肠系膜切除（TME）；腹腔镜；并发症。Clinical study of the complications of total mesorectal excision(TME) in treatment of rectal cancer via laparoscopic or conventional laparotomic procedure.ZHAO ping-wu，XIANG chun-hua，WANG dong，XIAN yu-jian-bo，LI guo-qiang, XU zhi-hua Department of general surgery, Mian yang central Hospital, Mian yang 621000, Sichuan.[Abstract ] Objective To study the postoperative complications of laparoscopic and conventional laparotomic total mesorectal excision (TME) in treatment of rectal cancer. Methods From January 2001 to September 2004, 43 and 50 cases of rectal cancer were treated by laparoscopic and conventional laparotomic procedure respectively, both groups introduce the total mesorectal excision technique. the postoperative complications were analysed according to types and rates. Results The laparoscopic group has more advantage than the conventional laparotomic group in bowl movement recovery, earlier mobility and hospitalized times. there is no differences in introperative injury, anastomotic leakage, sexual function preserves, long-term urinary dysfunction, and local regional recurrence or incision metastasis rates. Conclusions Laparoscopic TME treatment of rectal cancer has the same treatment effect as the conventional procedure, as a minimally invasive operation, it has less postoperative pain and quicker recovery with broad prospect.[Key words] rectal cancer, total mesorectal excision, laparoscopy, complications. 自1982年Heald[1]提出全直肠系膜切除(total mesorectal excision TME)治疗直肠癌的概念以来，经过20多年的大量临床实践，证实其确有降低术后局部复发率、提高保肛率及长期治愈率的优势，已成为目前直肠癌的根治原则。1991年腹腔镜作为一种新的技术被应用于直肠癌的治疗中。腹腔镜TME治疗直肠癌的效果已有报道，但有关其并发症的报道较少。我院从2001年1月~2004年12月开展TME手术治疗93例直肠癌患者，取得了一些经验。现就腹腔镜与传统开腹两术式在并发症发生率方面的差别进行回顾性分析，以评估腹腔镜治疗直肠癌的临床意义和可能发生并发症的预防措施。１临床资料1.1 一般资料 93例中传统开腹手术组（开腹组）50例，腹腔镜手术组（腹腔镜组）43例。两组患者的临床病理资料相似，具可比性（P> 0.05）（表１）表1开腹组和腹腔镜组一般资料比较：开腹组腹腔镜组年龄（岁）6158性别男 / 女29/2121/22肿瘤下缘距齿线距（cm）2.0~6.01815>6.03228病理分期（Duke）A1511B3028C54病理分型低分化腺癌1312中分化腺癌2721高分化腺癌10101.2 手术方法 腹腔镜组与开腹组均严格遵循肿瘤手术根治原则，包括避免不必要的肿瘤探摸和挤压、切口保护、距离肿瘤足够长的切缘、清扫血管根部淋巴组织。两组直肠癌手术均应用TME技术。1.2.1开腹手术 按标准术式进行操作[2～4]：在骶前筋膜前及Denonvilliers筋膜前方完整切除直肠及其系膜。1.2.2腹腔镜手术 基本操作方法如文献报道[5-7 ]。手术注意：①术中严格遵循无瘤技术。②切除足够的肠管和直肠系膜（肿瘤上8~10cm，肿瘤下2.5~5.0cm）。③在直视下利用超声刀，在盆筋膜脏、壁二层疏松结缔组织间隙进行分离，以避免损伤盆筋膜壁层，减少出血及避免副损伤，保护双侧输尿管，保留自主神经丛。④“裸化”直肠远端预切部纵肌层，必要时可行经肛手指引导进行；远端盆侧壁仅留盆筋膜壁层覆盖，以清晰显示其覆盖的肛提肌。⑤直肠系膜的切除范围应超过直肠切缘2～3cm。后方沿骶前间隙分离并达到或超过尾骨尖，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体。⑥套状消毒塑料袋保护扩大的脐部切口后，隔离肿瘤完整取出。1.3 随访 门诊和电话随访6~30个月，随访率100% 。2 结果2.1 术中并发症 腹腔镜TME手术组：43例中，6例行Miles根治术，其余行保肛术，保肛率86.0%，仅1例（2.3%）因损伤骶前静脉丛而中转开腹。余42例均在腹腔镜下完成手术，其中包括1例曾行乙状结肠癌传统开腹根治术，出现吻合口复发而行腹腔镜Dixon手术。1例因切取困难而需手助腹腔镜完成。开腹组 均顺利完成手术，11例行Miles根治术（其中1例曾行腹腔镜直肠癌Dixon前切除，出现局部复发而行开腹Miles手术），其余行保肛术，保肛率78.0%，未发生术中并发症。2.2 两组手术后并发症及恢复情况。 腹腔镜组早期下床活动患者显著多于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组术后镇痛剂的使用例数显著少于开腹组(P<0.05)；术中出血量、肠功能恢复时间和平均住院时间腹腔镜组均明显少于开腹组（均P<0.05）；其余并发症发生两组差异无显著性（均为P>0.05）（表2，3）。表2 两组并发症的发生情况并发症腹腔镜组(43例)开腹组(50例)X2值P值例（%）例（%）损伤骶前静脉丛1（2.3）2（4）0.0090.925损伤输尿管0（0）0（0）肺部感染1（2.3）4（8）0.5600.454切口感染0（0）3（6）3.8090.051早期下床活动（<3d）34（79）10（20）32.3600.000术后镇痛剂使用（<1.5d）10（23）25（50）7.0450.008下肢静脉血栓0（0）1（2）1.0880.297自主神经损伤：1.19840.274尿储留（>7d）3（6.9）5（10）性功能障碍2（4.6）5（10）吻合口漏3（6.9）4（8）0.0350.852吻合口及盆腔局部复发4（9.3）5（10）0.0290.864切口种植转移0（0）1（2）1.0880.297远处转移0（0）1（2）1.0880.297表3 开腹TME组和腹腔镜TME组的术后恢复情况比较：术中出血及术后恢复指标腹腔镜组(43例)开腹组(50例)t值P值平均术中出血量（ml）30.0~80.050.0~100.0-3.2240.008平均肠功能恢复时间（d）2.53.5-3.0710.011平均住院时间（d）11.014.0-4.2250.001３ 讨论 Kockerling等[8]回顾性分析了116例结肠癌腹腔镜手术，认为该术式原则上符合肿瘤切除的要求。Franklin[9]等报道191例腹腔镜和224例开放式结直肠癌手术的随机对照研究，发现两组在淋巴结清除数目，切除肠段长度和肿瘤上、下距切缘的距离等方面均无显著差异。郑民华[7]总结47例腹腔镜手术和113开腹手术后也获得相似结果。本资料的43例腹腔镜直肠癌手术，仅1例骶前血管损伤，无输尿管损伤，5例合并盆腔自主神经损伤。说明腹腔镜在治疗结直肠癌是安全、可靠的。 腹腔镜手术治疗直肠癌，除要遵循常规腹腔镜手术的禁忌症外，以下患者也不宜选用腹腔镜手术治疗直肠癌：①Dukes C期，肿瘤浸润盆腔器官必须行扩大根治术者。②Dukes D期，肿瘤有远处转移，肿瘤或转移的淋巴结巨大，可能与周围器官有浸润或广泛粘连者。③并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿者。 当手术中出现下列情况时，应果断中转开腹：发现腹腔内粘连广泛；肿瘤巨大或肿瘤有较广泛的转移估计腹腔镜下难以切除并安全清扫；术野显露困难、局部解剖不清楚或困难；术中出血难以控制；已发生或怀疑周围脏器损伤难以镜下处理。我院1例因损伤骶前静脉丛而中转开腹，1例因粘连致密，由于及时采用手助腹腔镜技术，未发生并发症。此2例患者均为开展腹腔镜手术初期的病例。田文[10] 等认为手助腹腔镜手术行直肠癌前切除具有并发症少的优点。因此，严格掌握腹腔镜手术适应症和禁忌症是提高成功率和减少风险及并发症的前提。 从本资料两组并发症的发生及比率来看，腹腔镜组术中损伤如骶前静脉损伤、自主神经损伤、术后吻合口瘘、局部复发和切口种植等方面均较开腹组为少，但两组间无统计学差异；手术治疗效果亦相似。腹腔镜系微创手术，对患者打击小，故患者恢复较快，自觉症状良好，在术后恢复上表现出明显的优势，术后患者镇痛剂使用时间亦短。由于患者敢咳嗽咳痰，故在切口感染率、肺部感染率、下肢静脉血栓发生率方面均较开腹组为低，体现了腹腔镜术较开腹术有明显的优势。 腹腔镜组有1例骶前静脉丛损伤，术中出血1000ml，经中转开腹图钉钉压止血成功。3例术后有勃起功能障碍，2例术后不能自主排尿；5例均为早期病例，后期手术未再发生上述情况。腹腔镜组术中出血量平均约50ml，以早期病例出血较多，常达200ml左右，以后仅约30~80ml；开腹组为50~100ml。均无损伤输尿管。分析这些副损伤的发生原因，笔者归纳为几个方面：①对腹腔镜下局部解剖结构的二维平面图像不适应。②对盆腔解剖不熟悉，重要管道辨认不清，误把输尿管及髂外动脉、自主神经当作肠系膜或韧带组织进行离断。③未能正确使用超声刀。④向骶前过分分离或暴力撕扯损伤静脉丛。要减少副损伤，需加强腹腔镜操作训练，熟悉不同视角盆腔的二维平面解剖图像，同时应养成良好的腹腔镜下操作习惯。 与传统手术一样，吻合口的血供和张力是影响其愈合的主要因素。本组3例(6.9%)吻合口瘘均为早期病例，主要与直肠远端游离过多，及近端保留肠段不足致吻合口存在张力有关。注意到这些因素后，后期病例未再出现吻合口瘘。要强调，在腹腔镜下游离直肠下段时应真正在盆筋膜脏、壁两层之间操作，离断直肠时，肛管不要作过多游离，以免影响直肠残端的血供。将游离肠段拉出体外前，先标记合适的肠管切断点，使保留肠段能够行无张力对端吻合，避免体外切除肠管后出现切除过多和过少的情况。另外，注意吻合器的中心杆应尽量自直肠闭合线的中点穿出，以减少因切割线的交叉而闭合不满意。术后营养支持和有效的抗生素预防感染，在减少吻合口漏上亦很重要。 腹腔镜结直肠癌手术后，穿刺口肿瘤的种植是一个值得关心的问题。Silecchia等[11]统计意大利腹腔镜治疗中心近5年腹腔镜结直肠癌术后切口肿瘤的复发率为0%~0.2%，与开腹术切口肿瘤种植率相比，差异无显著性。本组为0，开腹组为2%（1/50），差异无显著意义。笔者等的经验是，腹腔镜早期不规范的手术操作是切口种植的直接原因。避免直接钳夹肿瘤；手术结束后，或需中转开腹手术前先从套管针排尽气体，避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体流经切口；脐部切口以无菌塑料套保护以及术后常规腹腔抗肿瘤药物冲洗可以减少或避免切口种植的发生。 手术是否完全遵循TME技术完全切除直肠系膜，对于减少或防止术后盆腔的局部复发十分重要。本组腹腔镜组局部复发率为9%（4/43），开腹组为10%（5/50），差别无显著意义。 综上所述，腹腔镜手术与传统开腹手术相比具有独特的优点，作为一种微创治疗方法，不仅效佳，而且对患者生理、心理创伤较小，值得推广应用。 参 考 文 献1.Heald RJ, Husband EM,Ryall RHD. The mesorectum in rectal cancer surgery, the clue to pelvic recurrence [J]. Br J Surg,1982,69(10):613-6162．沈建生,张玉胜,双吻合器技术与全直肠系膜切除在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].中国普通外科杂志, 2004,13(4):312-313.3．曾庆东,吕丽红,王磊,等.直肠系膜全切除加双吻合器在低位直肠癌中的应用[J], 中国普通外科杂志, 2002,11(11):647-749.4隋国德,王培戈,徐松如,等.探讨器械吻合联合全直肠系膜切除对低位直肠癌保肛手术的可行性[J]. 中国普通外科杂志, 2004,13(9):641-643.5.赵平武,王东,康斌,腹腔镜全直肠系膜切除术治疗直肠癌短期疗效及并发症的临床研究(附32例报告)[J].腹腔镜外科杂志, 2004,9(4);202-205.6.周总光,李立,舒晔,等.腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗低位直肠癌[J],中华外科杂志,2002,40(12).899-901.7.郑民华、蔡景理、 陆爱国，等. 腹腔镜手术治疗结直肠癌安全性的临床研究[J]. 外科理论与实践,2003,8(5):361-364.8 .Kockerling F, Scheidbach H,Schneider C, et al. Laparoscopic abdominoperineal resection: early posterative results of a prospective study involving 116 patients[J].( The LaparoscopicColorectal Surgery Study Group). Dis Colon Rectum,2000,43(11):1503-15119.Franklin ME,Kazantsev GB,Abrego D,et al. Laparoscopic surgery for stage Ⅲ colo cancer: long-term follow-up[J]. 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胃癌是发生在胃部的恶性肿瘤。中国的胃癌发病率以西北最高，东北及内蒙古次之，华东及沿海又次之，中南及西南最低。由于胃癌的病因还未完全阐明，故实施针对病因的一级预防比较困难，但若在临床上对一些癌前期病变进行严密观察和治疗，也会提高早期胃癌的检出率。胃癌的病因主要有两方面：环境因素胃癌的发生主要与环境因素有关，环境包括土壤、水源、食物及饮食习惯等，其中饮食因素最为重要。亚硝胺化合物长期与胃粘膜接触，可能与胃癌的发生有关。盐腌、烟熏以及煎炸可使食物产生多环芳烃类化合物,有代表性的致癌物质是3,4-苯并芘。发霉的食物如花生、玉米等含黄曲霉素、杂色曲霉素等，可诱发肝癌和胃癌。高盐食物如腌鱼、咸菜亦受到注意。高盐本身虽不致癌，但可损伤胃粘膜而增加胃粘膜与致癌剂的接触。多食维生素C含量高的鲜果等,其胃癌发病率低，这是由于维生素C具有还原作用,可促使亚硝酸盐还原为氧化氮，减少亚硝胺合成。内因胃癌患者亲属的胃癌发病率高出于正常人四倍，提示了遗传种属等先天因素亦与其发病有一定关系。近年来大量资料证明，胃癌与其他大多数癌肿一样，很少直接从正常胃粘膜发生癌变，而是在临床上出现明显的癌肿之前，往往经过一个相当长的演变阶段，在这期间出现的病变称之为癌前病变。癌前状态指一些发生胃癌的危险性明显增加之临床情况或疾病；癌前病变指一类容易发生癌变的组织病理学改变，即异型增生。胃的癌前状态主要是：①良性上皮性息肉。一般可分为增生性息肉和腺瘤性息肉。前者偶见恶变者，而后者尤其是直径2cm以上,恶变率甚高。②慢性萎缩性胃炎。③肠化生。多数萎缩的胃粘膜有肠化生。同时，有肠化生的胃粘膜不一定有明显萎缩，而且随着年龄的增长，肠化生亦更多见，70岁以上的人几乎都有肠化生，因此肠化生与萎缩性胃炎并非同义词。肠化生可分为完全型和不完全型两类：完全型具有?肠粘膜的特征，有吸收细胞、杯状细胞和帕内特(原译潘)氏细胞，又称小肠型肠化生；不完全型肠化生的细胞分化差，缺乏帕内特氏细胞,粘膜上皮含有硫酸粘液,具有大肠粘膜的特征，又称大肠型肠化生。不完全型肠化生的细胞分化差，细胞核的异型性比较明显，与胃癌的发生有密切关系。④慢性胃溃疡。一般认为，慢性胃溃疡病程超过5年以上的，其癌变率约为0.5～2％。⑤残胃。术后间隔时间越长，胃癌的发生率亦越高，一般是在术后10年以上发生，可能与胆汁反流有关。⑥巨大胃粘膜皱襞症(梅内特里埃氏病)。临床上有低蛋白血症和浮肿，血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞丢失。癌变率为10％。胃的癌前病变就是异型增生，生要靠组织病理学切片检查来确定。胃粘膜异型增生可分为三级：轻度者与胃粘膜炎症再生变化不易区别，常可逆转为正常；中度者虽属良性，但为重要的癌前病变，应定期随访和重复胃镜及组织检查；重度者疑似癌变,应在近期内密切随访,若不能排除癌变，则建议手术。从症状来讲，胃癌没有一个特异的症状，胃炎、肝炎等这些常见的疾病，跟胃癌的症状基本一致的，从症状很难鉴别胃癌。到晚期以后，胃癌除了常说的腹部症状，还会有消瘦，这是恶性肿瘤的表现。也就是说，一旦出现消瘦，病情就处于中晚期了。从症状来鉴别肿瘤，不管从哪个肿瘤，都不容易早期发现。对于胃癌的早期发现，国际通行的是胃镜检查。比如日本是胃癌高发区，在全世界排第一。日本是搞普查，超过40岁以上一年普查一次。日本的胃癌治疗效果比中国好很多，早期胃癌非常多，他们就是用胃镜来普查，胃镜下去以后，如果发现一个地方有问题，咬小米粒那么大一块组织，病理报告如果是胃癌就明确诊断。但是这在中国就很难做到。一是大家觉得做胃镜比较痛苦，第二中国人口基数又特别大，普查在中国是达不到的。胃癌的主要治疗方法有哪些？比较成熟的治疗是三大办法，一个是手术，二是放疗，三是化疗。第四种办法就是生物治疗，这种方法还没有被大家完全地接受，有等进一步探讨。胃癌能手术的还是以手术为主，手术切掉以后，再根据病理、分型、转移等因素考虑化疗方案。胃癌的放疗在国际上做得比较多，国内做得比较少。胃癌放疗从国际现象来看，效果还是可以的，在国内做得也比较少。中晚期的胃癌手术后常规都会做化疗。如果发现时就已经是中期或晚期，是不是就不适合做手术了？中期的一部分可以做手术，因为晚期是远处转移的，有肝转移、有肺转移，局部侵润很厉害，这种主张做化疗。有一个新的名词叫“新辅助化疗”，目前临床肿瘤分期：I期、II期、III期、IV期，新辅助化疗是把临床分期进行“降期”，如从IV期降为III期、III期降为II期等，再做手术，手术后再化疗，这个效果比先手术再化疗要好。胃癌可以用微创方法手术吗？是否可以用微创的方法取决于两个方面，第一：整个期别早不早，一些早期癌可以通过内窥镜，在胃内把瘤子切掉，不用开刀。第二：微创是腹腔镜，在胃部打五个眼，有照明的，有操作的，把病灶切掉。因为胃癌的手术标本要求完整地拿出来，所以要切一个小口，把手伸进腹腔把标本取出-手助腹腔镜手术。目的是保持标本的完整性，对标本进行完整地分析，包括：病理性质、肿瘤侵润的深度、淋巴结转移的情况等，以便指导合理的术后辅助治疗。本文系赵平武医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

隆胸术：昂贵代价背后的秘密 随手翻看新闻，艺人隆胸的报道比比皆是，莫说乔丹、阿里西亚这些模特，一对巨乳俨然她们的代名词，就连维多利亚、克里斯蒂娜这些辣妹，都被国外媒体披露对个人身材颇为不满，踏上隆胸行列，而且一次不够，还要三番五次地扩容。于是，“增大”就成为人们对于隆胸最直接的印象。 然而，隆胸不比吹气球，想多大就多大，材料选择、肌肤扩张，甚至人种差异都是必须考虑的问题。不合理地隆胸，乳房一旦硬化，就必须进行“返修”；如果择医不慎，还会发生毒性材料渗漏、乳房必须切除再造等状况，美丽的愿望没有达成，反落个终生遗憾的下场。 乳房的完美标准 人类自进入艺术文明时代以来，女性的乳房就不再是纯粹的性征表现，更不会停留于单纯的哺乳功能，无论古希腊雕刻艺术家手下的女性塑像，还是文艺复兴时期画家笔尖的美丽女神，都可以看出人们对于完美乳房的渴望。毫无疑问，丰满是完美乳房的首选条件，但其他诸如弹性、圆润而流畅的弧线等，同样是不得不考虑的因素。 根据人体比例和解剖学原理，人们为理想乳房提出以下标准： 1.丰满、匀称、柔韧而富有弹牲。年轻女性在这方面的优势格外明显，她们的乳房坚实、挺拔，在运动过程中会产生保持弹性的跃动感；随着年龄的增加(或哺乳后)，乳房往往开始下垂、松弛。 2.两乳头之间的距离大于20公分，乳房基底面直径为10到12公分，乳轴(由基底面到乳头的高度)为5到6公分。这些数据是决定乳房大小的关键因素，也是众多进行隆胸手术者渴求的目标。 3.线条流畅，呈半球形。漂亮的乳房，必须拥有圆润的弧线，如果乳轴过短(小于乳房基底面直径的1/2)，就会显得扁平，呈现碗状形态，缺乏挺拔感；有些人乳房虽然挺拔，但因乳轴过长(大于乳房基底面直径的1/2)，就会尖尖耸起，给人感觉类似圆锥状。 4.乳房位置较高，在第二至第六肋骨之间，乳头位于第四肋骨附近。 正因为是理想标准，自然不是人人可以达到，人们也才在科技的支持下不断研发新的隆胸技术。从上个世纪初的石蜡注射，到后来的假体填充、游离脂肪移植，方法越来越多，但随之产生的问题也越来越多。 注射式隆胸：乳房的隐形杀手 出现时间：上世纪初 使用材料：石蜡→液态硅胶→亲水性聚丙烯酰胺凝胶(人造脂肪) 业界评价：容易引起多种并发症，危险性较高，欧美、日韩等整容业发达的国家已禁止使用。 存在风险：毒性渗漏导致并发症 注射式丰胸是出现最早的隆胸手术，石蜡则是最早使用的注射材料，但由它引起的并发症却相当可怕：因栓塞引起的局部乌黑、发炎、坏死、石蜡扩散形成的石蜡瘤等，有的甚至会发生严重的癌变。到了上世纪50年代，一些外科医生开始尝试用液体硅胶取代石蜡，可惜类似的并发症同样发生。于是，这两种液体材料渐渐被医学界弃用，目前被用来注射隆胸的材料是“亲水性聚丙烯酰胺凝胶”(HPAG)，人们常常称它为“人造脂肪”。 HPAG起先被作为一种细菌培养基，1987年应用到隆乳，后经乌克兰引入我国。这种隆胸方法操作简便，只要将HPAG注射到乳腺与胸大肌的间隙即可，但对医师的技术要求相当高——材料只能注射在间隙位置，如果打在肌肉上，就会导致无菌性肌炎；如果打在乳腺腺体上，就会产生硬结，更可怕的是，这种材料一旦注入，就无法彻底清除，如果坏死程度严重，就要将整个乳房切除。 正因为业界对该材料副作用一直争论不休，欧美、日韩等发达国家都对这种方法下达封杀令，目前只有乌克兰等国家还较多使用。我国在1999年1月也曾要求暂停使用，同年4月虽然解除禁令，但要求必须是三级甲等(医院分类中的最高等级)的医院方可操作该手术。 陷阱：冠自体脂肪之名，行人造脂肪之实 在一些非正规的医疗机构中，医师虽然声称是将术者自体脂肪抽出再注入乳房，但却经常偷龙转凤，换成人造脂肪。这些医师根本不具备人造脂肪注射隆胸的操作资格和能力，往往就会出现上述严重后果，也使得坊间关于隆胸手术的官司连连不断。 脂肪移植：注入的多，存活的少 出现时间：上世纪末本世纪初 使用材料：自体脂肪(常见抽取部位：腹部、臀部、腿部、腰背部) 业界评价：操作简单，百分百无毒害，但脂肪存活率有限，不适合较大体积的隆胸手术。 致命缺点：移植脂肪存活率低 自体脂肪移植类似于注射式隆胸手术，它是将人体其他部分的脂肪细胞抽出，再注射到乳房，以达到丰满胸部的效果。毫无疑问，移植脂肪对人体的毒害性为零，因此它也一度成为众多术者青睐的隆胸方式，但它却存在一个致命的缺点：移植脂肪无法百分百存活，且移植体积越大，存活几率越低。脂肪从人体其他部位移植到乳房后，必须有足够的给养，才能与周围的组织环境慢慢结合，移植体积越大，需要的给养越多，一旦出现给养不足，就会有部分脂肪细胞萎缩坏死。 根据个人体质状况不同，脂肪存活能力亦会有所差别，一般来说，移植100毫升脂肪，只有50%左右可以存活，如果超过200毫升，存活率通常不超过40%。因此，医生认为脂肪的移植手术，更适合隆唇、隆面部等小容量的手术，如果真的要用于隆胸，建议每次注入量不超过50毫升——这就意味着，如果要隆一个200毫升左右的乳房，至少需要进行四次手术。 陷阱1：慎选抽脂方式 虽说抽出的脂肪百分百安全，但并不代表抽出的脂肪百分百能用。不少人都喜欢将抽脂和隆胸两项手术同时进行，可以一举两得。但在这个过程中，千万要注意医师采用的抽脂方式。如果使用共振、超声、电子、激光等抽脂方式，人体脂肪就会被破坏，这样抽出的脂肪存活性几乎为零；只有通过负压技术抽出的脂肪，才能再被用来隆胸。因此，如果医生既采用了破坏脂肪的抽脂方式，又声称使用自体脂肪进行隆胸，那他很可能会采用人造脂肪滥竽充数。 陷阱2：丰满效果昙花一现 一些术者并不了解移植脂肪存活能力有限，如果医师事前不和术者沟通，而一次性将大量脂肪注入乳房，在术后的短时间内，胸部虽然能达到丰满的效果(有时效果甚至好过其他类型的隆胸方式)，但随着时间延长，部分脂肪开始萎缩坏死，乳房也会逐渐萎缩。通常，无法存活的脂肪，一部分会被人体吸收，而另一部分也可能硬化变成脂肪结，触摸感类似一个个小的乳房肿瘤，这时就必须再次进行手术，清除这些脂肪结块。 假体填充：目前最合理的隆胸方式 出现时间：上世纪中叶 使用材料：硅凝胶假体、盐水袋假体 业界评价：目前为止成功率、安全性最高的隆胸方式。 注意事项：合理选择手术切口和假体安放位置 所谓假体填充式隆胸，就是利用人造假体将乳房承托起来的手术方式。最早使用的填充材料是凝胶海绵，但长期植入后，凝胶海绵容易变硬并收缩。1963年，硅凝胶假体开始临床应用，并一直使用至今。 既然要开刀，自然不会像注射式隆胸那样一支针管就搞定，必须合理选择刀口和假体安放的位置。一般切口有三种选择：腋窝、乳晕、乳房下缘。乳房下缘的切口欧洲人做的较多，因为欧洲人本身乳房较大，手术后乳房轻微下垂就可以遮住伤口；亚洲人皮肤弹性比欧洲人好，色素又较欧洲人更深，皮肤容易留下疤痕，所以亚洲人较少采用此处切口。 腋窝和乳晕的切口，要根据假体填充位置的不同进行选择——假体置于胸大肌后，要选择腋窝切口；假体至于乳腺与胸大肌之间的空隙，就要选择乳晕切口。一般来说，术者的乳房本身平坦、乳房欠发达，建议将假体安放于胸大肌后，这样假体与外界会隔着乳腺与胸大肌两层组织，安全性更高；如果乳腺本身较发达，只是在生育、哺乳(或年龄增加)后出现乳房下垂，应将假体安放在乳腺后的间隙处，从而将乳腺支撑起来。 存在风险：假体包裹层硬化 人体自身的保护功能，会对外来物质产生排异反应，因此，当假体置于体内后，周围会形成一层膜，将假体完全包裹。这层膜一方面保护乳房周边组织，另一方面也可防止假体移位。有些术者的排异反应特别明显，包裹膜生成较厚，就会慢慢出现硬化，必须再次手术更换假体。不过，这些假体可以完全取出，不会导致乳房坏死，自然不必担心像注射式隆胸发生病变时那样，要将整个乳房切除。 两种假体性能比较： 硅凝胶假体 优点：1.不渗漏。该假体为全封闭结构，不必担心填充到体内后发生材料渗漏。2.手感好。材料是95%左右的水，5%的硅胶，所以亦称为水凝胶，弹性好，且容易塑型。 缺点：安全性有待论证。1993年，美国医学界因该假体引发强烈争论，有人认为它会增加乳腺癌的发病率，更一度禁止使用。不过，目前尚没有任何证据说明它会直接导致乳腺癌，所以即使持续争论11年之久，该假体仍一直延用至今。 盐水袋假体 优点：百分百无毒害。该假体填充物为生理盐水，即使发生渗漏，也能被人体完全吸收，不会造成任何危害。 缺点：1.易渗漏。该假体有一个阀门，在假体置于体内后，再将盐水通过阀门注入，随着时间推移，阀门漏水的可能性就会增加。2.手感差。手感类似装满水的塑料袋，弹性相对较差。 假体隆胸六大谜团解疑 填充假体是目前最受医学界认可的隆胸方式，但究竟怎么隆，隆完以后乳房变成什么样，我们心中依然存在不少谜团。 谜团1：能不能把乳房隆得像乔丹一样大？ 像乔丹、阿里西亚这些模特，巨乳已经是她们的象征，但并非所有人都可以隆成如此大小。假体填充的大小要考虑乳房皮肤的承受能力，乳房本身较大，皮肤弹性较好的人，所能隆的范围越大，就好比吹气球，越是大号的气球，扩张的倍数越高。欧美女性普遍乳房大于亚洲人，往往也能隆得更大，对于亚洲人来说，一般填充体积为175到250毫升(相当于一袋袋装牛奶)。再具体一些，标准体重者(非过肥或过瘦)，身高在1.6米以下，应选择140到160毫升的假体；身高在1.6到1.7米之间，宜选用180到200毫升左右的假体；身高如果超过1.7米，就可以选择200毫升以上的假体。因为亚洲人可扩大程度有限，所以很多人都是因生育后乳房下垂体进行隆胸，使其变得挺拔。 谜团2：隆出来的胸摸起来手感是否和天生胸部有所不同？ 手感首先和填充材料有关，硅凝胶弹性就大大优于盐水袋。但是，由于填充物都在乳腺之下，手直接触及的仍然是乳腺本身，所以手感的最终决定因素依然是乳房的先天条件，一般来说表面触感不会有明显的不同。乳腺本身较发达，则弹性会较好；乳房本身较扁平，手感觉到肌肉和假体的程度就会增加，往往感觉较紧实。 谜团3：真的能隆出半球形的圆润弧线吗？ 先天乳腺大小同样会影响隆胸后的形状，原本过于扁平，隆胸后往往也会偏向于碗状。不过，隆胸过程中可以调整假体的位置，将其向中间靠拢，可帮助塑造乳沟。 谜团4：隆胸后还能哺乳吗？ 假体的位置无论是在胸大肌后，还是乳腺后空隙，都不会对乳腺本身造成影响，所以，从生理角度来说，隆胸后的女性同样可以正常哺乳。但是，哺乳后乳腺会收缩变形，原本隆出的形状很难保持，医生建议做过隆胸手术的女性不要进行哺乳。 谜团5：趴着睡会不会把假体压爆？ 刚做完手术，最好减少过量的体力运动以及性生活，睡觉时尽量仰卧，以免假体移位。一个月后基本可正常生活，也不必担心会压爆假体，因为一个正常体重(70公斤左右)的人，单脚踩在假体上产生的压强，都不会导致假体爆裂，趴睡更加无需过分担心。 谜团6：坊间的低价隆胸广告是否可靠？ 一些非正规的医疗机构常常打出几千元隆胸的低价口号，但他们很可能是非法进行注射式隆胸，不可轻易相信。正规医院通常采用假体隆胸，价格亦较昂贵，国产假体通常为8000元左右，口假体根据材料不同，价格在12000到20000元之间。

寒假到来，春节长假将至，整形美容市场又将掀起新一轮学生、白领热潮，尤其是要求开双眼皮、隆鼻、隆胸的大中学生、白领人数预计将达到火爆程度。韩国整形专家提醒，假期“改头换面”应慎行。 不要去美容院做美容手术 整形专家告诫说：美容外科与生活美容是两回事。美容外科是外科医学的范畴，除必要的手术设备外，是以手术主刀医师的个人知识技术和经验为主要条件，如草率从事就会造成各种并发症、后遗症、继发性畸形，甚至如生命危险这样的严重后果。因此对就医者来说，任何美容手术都是一次性的风险性投资，难容失败。 但目前国内从事美容外科的人员实在是又多又杂，美容外科的医疗质量无法保证，许多并未经过正规医学培养的美容院从业者，也在操刀进行双眼皮、隆鼻等外科手术，从而导致医疗差错和事故的发生。此外，不少并未从事过整形外科或美容外科的其他专业的“合法”医师，为了牟利目的，也在草率从事此项行业。这不但降低了美容外科作为医学外科的学术声誉，更给求美者带来不可预计的后患。 为此，专家忠告：有愿望做美容手术的人们，在术前一定要正确选择熟悉业务、富有经验、声誉卓著的医疗单位和医师，手术前后要与医生多多交流，了解医生的手术特点，以做到知己知彼。 受术者年龄和心理都要成熟 专家指出：目前最损害美容外科事业及消费者利益的是那些不实广告。特别是所谓“软广告”，80％以上是夸大甚至虚假的，欺骗不明真相的消费者，让我们行业中人看了很是气愤。有些广告词拼命吹嘘“高科技”，所谓“超声”也好，“光子”也好，我们明白那家医院其实没有这样的设备。有些外科医生即使是高年资的，但是没有美容外科的资质也在做抽脂手术，以为很简单。抽脂是“体型的雕塑”，医生没有人体艺术的概念，将圆形腿变成了平板型，甚至破坏了皮下毛细血管网，造成皮肤的坏死。 目前，做美容手术有低龄化的趋势。从医学角度看，希望等人体发育成熟后再做。年龄太小器官没有定型，做了后达不到效果。最理想的年龄是高中毕业后，不仅身体发育基本完成了，心理也成熟了，对自身的要求比较明确。我们非常强调做手术者心理状态的稳定，手术前一定要进行谈话，假如对方没有良好的心理素质，即使手术本身是成功的，也会影响手术效果。 许多学生向往做隆鼻手术。东方人种鼻梁较低，没必要隆一个欧洲人的鼻子。但是有些人脸部因鼻梁塌而使整张脸显得扁平缺乏立体感，想做隆鼻手术，可以理解。这是美容外科中最少风险的。 手术办法是在鼻孔内侧开一个洞，置入用硅胶做的假体，几十年来都用这种材料，因质地较软，排异反应小。做完后，伤口肿二三天就好了，不像双眼皮手术后伤口红肿时间较长。隆鼻后刀疤看不出来，万一对手术不满意，修改也容易。但是有些人的鼻子发育太差，即过于扁平，光做简单的隆鼻手术是没有意义的。 重睑整形术仅有两种术式 千万不要被手术的各种新鲜名词所迷惑，重睑整形术（俗称开双眼皮）仅有埋线法和切开术两种，再无其他。 其实，重睑整形是一桩相当单纯的事情，就手术疗法来说，目前仅有埋线法和切开法两种。但被某些唯利是图者肆意包装，捏造出一系列稀奇古怪的名词，作为营销手段，伺机哄抬手术价格，用来谋取巨额不法利益。 一般说来，16岁以上、身体没有重要的内脏器官疾病、精神正常、生就单眼皮又主动要求做双眼皮的人，都可以做双眼皮手术。但眼裂非常狭小，眼球过分突出，眼睑上缘与眉毛之间的距离过窄者，不宜做此手术。另外，先天性弱视，急慢性眼部炎症，不宜手术；对于出凝血障碍，瘢痕体质者严禁手术。还有一些人存在轻度上睑下垂，应在手术同时进行上睑下垂肌肉矫正术，从而达到满意的效果。至于选择埋线法还是切开术，需根据美学和眼部、脸型特点而定，并与医生沟通后，作出适合自己的手术设计。譬如眼裂长、眼睑皮肤薄、鼻梁高的人，埋线法的手术效果较好。 埋线法是通过缝线在睑板浅层上睑提肌腱膜与皮肤组织之间造成人工的粘连，当眼睑开启时形成重睑。有些人术后一段时间内就出现双眼皮逐渐变浅变窄。可能与不适合埋线法、手术技巧掌握不好有关。 绝大多数中国人的眼部特点是上睑肿泡、丰满、眼裂小，有的全眼眶均丰满或有内眦赘皮，因此临床上应用最广泛的是切开术。手术中切除松弛的上睑皮肤与部分轮匝肌及过多的脂肪，将皮肤切口缝合到睑板上缘的上睑提肌腱膜上，从而达到重睑的目的。这种方法具有术后重睑效果良好，持久可靠的优点，但技术要求高，术后肿胀时间较长。 按照目前的审美观，开双眼皮是锦上添花的好事。但是整形美容不仅要做到单个器官的美丽，还要做到整体的协调。别人脸上炯炯有神的大眼睛，放在自己的脸上未必就好。手术本身比较简单，针对眼型的整形设计，才是真正的灵魂，这其中有一个个性的问题，有的明星虽然是单眼皮，却非常适合他（她）的脸型和眼型，给人感觉相当有个性。因此，适合自己的才是最美的。